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SPANNUNGSKOPFSCHMERZ
chronischer und episodenhafter Spannungskopfschmerz

ICD 10-Code: G44.2

Etwa 5% der deutschen Bevölkerung leiden an einem Kopfschmerz, der  Spannungskopfschmerz ist daran etwa zu 40% beteiligt. Das bevorzugte Alter für die Erstsymptomatik (= erstmaliges Auftreten) ist 25 bis 30 Jahre, Frauen sind etwas häufiger betroffen.

Erst 1988 wurde von der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society (IHS)) diese Kopfschmerzform genau klassifiziert, danach müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

1.     Schmerzdauer 30 Minuten bis 7 Tage

2.     Weitgehendes Fehlen von Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit

3.     Ausschluss anderer Ursachen von Kopfschmerzen

Darüber hinaus müssen mindestens 2 der folgenden Charakteristika:

·        Beiderseitig auftretend

·        Drückend, ziehend, nicht pulsierend

·        Leichte bis mittelschwere Schmerzintensität

·        Keine Zunahme bei Aktivität

Schließlich werden nach der IHS- (= internationale Kopfschmerzgesellschaft) Klassifikation beim Span nungskopfschmerz noch zwei Formen unterschieden:

• Episodischer bzw. episodenhafter Spannungskopfschmerz: weniger als 180 Schmerztage pro Jahr
• Chronischer Spannungskopfschmerz: mehr als 180 Schmerztage pro Jahr, bzw. an mehr als 15 Tagen im Monat in einem Zeitraum von 6 Monaten

Der Span nungskopfschmerz ist von allen Kopfschmerzformen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet. 
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist beim Span nungskopfschmerz die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Stirn / Hinterhaupt bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nacken - und Hinterkopf region an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die Patienten mit einem Span nungskopfschmerz häufig an, der Schmerz steige von der Hinterkop fregion auf und breite sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus. 
In der Regel beginnt der Span nungskopfschmerz schleichend morgens und steigern sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerz verstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen von Migräne -Kopf schmerzen in Frage kommt.
Ein Spannungskopfschmerz tritt beim Treppensteigen oder ähnlicher körperlicher Routineaktivität nicht verstärkt auf. 

Bei der Untersuchung ist die Hinterkop fregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswirbelsäule nbereich Muskel verspannungen, diese können auch bis zur Schulter muskulatur reichen. Fast alle Patienten mit einem Spannungskopfschmerz geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. 
Eine Verspannung der perikraniellen (= den Schädel umgebenden) Musku latur, wie es dieser Kopfschmerzbegriff vermuten läßt, ist nicht zwingend.

Eine psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist bei Patienten mit Spannungskopf schmerz häufiger anzutreffen. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.  

Eine Unterteilung in "episodenhafter Spannungskopfschmerz" und "chronischer (= länger als sechs Monate anhaltender) Spannungskopfschmerz" erscheint trotz der oben zitierten IHS-Klassifikation in der Praxis nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können. 

Zur Differentialdiagnose (= was noch an anderen Kopfschmerzformen vorliegen könnten) eignen sich probatorische Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Nerven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schlä fenbereich) bleibt i.d.R. ein Span nungskopfschmerz weg, nicht aber vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttraumatische Kopfschmerzen (= nach Verletzungen auftretende), sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.

Therapie bei Spannungskopfschmerz (chronischer und episodenhaft): 
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß ein Spannungskopfschmerz in allen möglichen Variationen auftreten, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). Die Kopfschmerzcharakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Kopfschmerzerkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Therapie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Therapie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Schmerztherapie:
Die Behandlung mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Schmerzbehandlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergotam in.

Akuttherapie bei Spannungskopfschmerz: 
Für die Spannungskopfschmerbehandlung haben sich folgende Schmerzmedikamente bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika (= Rheumamittel) wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Magenschonend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskel relaxans z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein Mittel zur Muskelentspannung, im Rücken mark / Gehirn wirkend), hilfreich sein.
Der akute Span nungskopfschmerz spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränetherapie. 
Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (z.B. Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzmittel beim Spannungskopfschmerz noch Tramadol (z.B. Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzmittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. ein Schmerzmittelentzug ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmittel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Häufig ist zu beobachten, daß die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Therapie beim subakuten oder chronischen Spannungskopfschmerz:
Zur Therapie beim subakuten (= eher mäßiger) oder chronischen Span nungskopfschmerz haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (z.B. Doxepin, Maprotilin) (= Mittel, die auf die Psyche einwirken) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depression slösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Behandlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikum s (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= Psyche und Bewegungsabläufe betreffend) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.
Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen (Sandomigran®, Mosegor®) ist beim Spannungskopfschmerz (chronischer) durch Studien bisher nicht belegt. 
Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei Migräne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist beim Spannungskopfschmerz  wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane (= Migränemittel) denkbar.

Therapeutische Lokalanästhesie beim Spannungskopfschmerz:
Die Therapie mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) (Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Kopfschmerzbehandlung sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronischen Schmerzzuständen sehr bewährt (Leser et Hefer mann). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich, auch an Wochenenden) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfe ngegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Muskeln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. Beim hinterkopfbetonten Spannungskopfschmerz, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswirbelsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Musku latur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.
Bei einem mehr halbseitigen Spannungskopfschmerz (Hemikranie) ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum hilfreich. 
Im chronischen Stadium, aber auch beim episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Spannungskopfschmerz, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Therapie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. 
Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Behandlung beim Spannungskopfschmerz (chronischer oder episodenhafter):
Bei einem Span nungskopfschmerz werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie. 
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur (Schmerzakupunktur) dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem After beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wirbelsäule, über die Schädelmitte bis zur Ober lippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kop fbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986). 
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich beim Span nungskopfschmerz bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzmittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden. 
Wenn ein chronischer oder episodenhafter Spannungskopfschmerz mit Störungen im Bereich der Halsw irbelsäule einhergeht, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Spezialmassagen, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nac ken-/HW S-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist beim Span nungskopfschmerz (chronischer und episodenhaft) auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. 
Auch Bio-feed-back (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein. Insbesondere beim Spannungskopfschmerz hat sich im Rahmen der psychologischen Schmerztherapie die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei einem streß induzierten Spannungskopfschmerz ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.
 

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Aktualisiert: >24.01.2007</> ku SB
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aktualisiert: >25.01.2007</> http://www.spannungskopfschmerz.eu <strong>chronischer</strong> <strong>episodenhafter</strong>